誹謗中傷の
報告フォーム

という方は、
あなたが受けた誹謗中傷について
お知らせください。

    必須お名前

    必須年代

    必須電話番号

    必須メールアドレス

    必須メールアドレス確認

    確認のためもう一度入力してください。

    必須LINE ID

    LINEアカウントをお持ちでない場合は「なし」とご入力ください。

    必須郵便番号

    必須都道府県

    必須ご住所

    必須ご本人確認書類

    ご本人の身分証明書の表面の画像をアップロードしてください。

    ※ 身分証明書は「免許証」「保険証」「マイナンバーカード」のいずれかとなります。

    ※ 画像の拡張子は.jpg .jpeg .png .gif 、画像サイズは5MBまでとなります。

    任意最初の誹謗中傷の時期

    一番最初に誹謗中傷を確認した時期をご入力ください。
    年  月頃

    必須最近の誹謗中傷の時期

    一番最近の誹謗中傷を確認した時期をご入力ください。
    年  月頃

    必須受けた誹謗中傷の具体的な内容

    URLなどをつけて、可能な限り詳細にご入力ください。

    必須セキュリティ対策

    セキュリティ対策のため、お手数ですが該当する文字入力をお願いしております。
    次の○に入る“ひらがな1文字”をご入力ください。

    送信ボタンを押すにあたり、
    利用規約に同意しました。


    このサイトはreCAPTCHAによって保護されています。
    Googleのプライバシーポリシー利用規約が適用されます。